Når styringen på økonomiske og administrative premisser blir så sterk at forskere seg tegn til en avprofesjonalisering av medisinske fagfolk, er det grunn til å stoppe opp.

På flere områder i offentlig sektor pågår det en kamp mellom fag og ledelse, eller rettere sagt, styring på økonomiske og administrative premisser. Både leger, lærere, prester og andre fagfolk har fått mindre handlingsrom for å utføre sine oppgaver slik de selv ønsker ut fra egne faglige vurderinger. Det styres mer ovenfra, og det skal rapporteres om alt mulig oppover i systemet. Fagfolkene taper, byråkratene vinner. Det finnes få eksempler på at fagfolk vinner over den administrative makten. Det skjer kun hvis fagfolkene har skikkelig med profesjonsmakt som motvekt til den administrative makten.

Fastlegene vant en gedigen seier over de statlige administratorene for et par år siden. De slo i bordet med klar beskjed om at det ikke ble aktuelt å bli fratatt faglig ansvar i møte med pasientene. De protesterte mot økt krav om rapportering og pålegg om hvordan de skulle bruke arbeidstiden. Staten trakk seg tilbake. I hovedsak vant legene fram med sitt syn. Staten fryktet at hele fastlegeordningen ville ryke om de hadde satt makt bak kravene.

Leger og sykepleiere protesterer jevnlig mot vedtak som blir fattet om nedleggelse av tjenestetilbud eller lokalsykehus. De vinner sjelden fram selv om de argumenterer tungt faglig. Ledelsen bringer like tunge faglige argumenter til torgs, slik det nylig har skjedd når det gjelder nedleggelse av sykehusene i Rjukan og Kragerø. Både helseministeren og ledelsen argumenterer med at det medisinske tilbudet disse sykehusene kan gi ikke er godt nok for den pasientgruppen de skal betjene.

Det har vært – og er – stor uro ved Oslo Universitetssykehus. Fagfolk har protestert – og noen har også sluttet i protest. Sykehuset har store problemer knyttet til en fusjon som er gjennomført uten skikkelig planlegging og uten at finansieringen av omstillingsprosessen er på plass.

Det har også vært mye uro og protester fra fagfolkene på Ahus. Her ser det ut til at problemene bunner i manglende samsvar mellom oppgaver og tilgjengelige ressurser.

Striden ved UNN

Den mest innbitte kampen mellom fag og styring skjer for tiden ved UNN, Universitetssykehuset i Nordland. 42 leger har sendt et klageskrift som i praksis retter seg mot måten Tor Ingebrigtsen leder sykehuset på. Legeforeningens leder, Hege Gjessing, har gitt støtte til legene som hevder at det sprer seg en fryktkultur i sykehuset. De tør ikke si i fra i frykt for represalier. I et brev til sentralstyret kritiserte 30 overleger de uttalelsene Gjessing har kommet med og ga støtte til ledelsen ved UNN. I går avviste sentralstyret kritikken fra de 30 overlegene og ga støtte til sin leder og de 42 «protestlegene».

– Økonomistyring er fremdeles hovedprioriteten i sykehusene, og det har ført til et sterkt styringsbehov. Vi opplever at fagfolks innvendinger mot planlagte omstillinger ikke blir lyttet til. Stillingsvernet for halvparten av sykehuslegene er så dårlig at vi jevnlig ser trusler om at sykehusene avslutter vikariater hvis legene ikke innretter seg etter det som til enhver tid blir avkrevd, sier Hege Gjessing i dagens utgave av Ukeavisen Ledelse.

Jan Ketil Arnulf, førsteamanuensis ved Handelshøyskolen BIs institutt for ledelse og organisasjon, sier at mange offentlige virksomheter har overtatt forenklede ledelsesmodeller fra privat sektor basert på aksjonærenes krav om avkastning på kapital.

– Ledere i offentlig sektor og deres styreledere, som ofte kommer fra privat sektor, overtar slike forenklede modeller fra alminnelige såpeselgende bedrifter. Offentlige virksomheter blir ofte mistenkt for å være snille eller «softe» sammenliknet med private bedrifter. For å bøte på det vil de gjerne fremstå som om de driver i tråd med prinsipper fra store konsulentselskaper som McKinley. Jeg vil si at offentlig sektor har et machokompleks, sier Arnulf til Ukeavisen Ledelse.

Det er verd å merke seg helseforsker Elisabeth Kjølsrud som sier til Ukeavisen Ledelse at hun «frykter at vi går mot en avprofesjonalisering av sykepleiere og andre profesjoner i offentlig sektor».

Hun mener vannskillet kom da staten overtok ansvaret for sykehusene i 2002. Da kom New Public Management-tenkningen inn for fullt.

I skvis

– Helseforetaksreformen vektla økonomi og effektivitet. Det viser seg at når det teller mye, blir det vanskelig å bevare den tradisjonelle fagligheten til profesjonene i helsevesenet. Helseforetakene er styrt etter en bedriftsøkonomisk modell med sterk budsjettkontroll. Det har ført til administrative ledere bestemmer mye mer enn tidligere. I tillegg er det innført det som kalles enhetlig ledelse, noe som betyr at profesjonsledere har så mange administrative oppgaver at det går ut over de faglige lederoppgavene, sier Kjølsrud.

Hun peker på at styrkede pasientrettigheter, som i seg selv er svært positivt, har gitt økte krav til dokumentasjon og rapportering. Dette bidrar til å svekke profesjonslederne ytterligere.

– Profesjonsetikken må vike for hensynet til juss og regelverk. Det fører til moralsk stress for leger og sykepleiere. De vil gjerne gjøre en god medisinsk jobb, men kommer i skvis på grunn av andre krav. Når varsling blir dårlig mottatt og ikke fører til noe, er dette en vanskelig situasjon å håndtere. Vi ser en standardisering av pasientarbeidet. Når spørreskjemaer brukes, svekker det profesjonenes faglige posisjon. Jeg frykter faktisk at vi nå ser en begynnende av profesjonalisering i helsevesenet, i hvert fall når det gjelder sykepleiere, sier Kjølsrud.

Vi kan ikke bruke ubegrenset med midler på sykehus og helse. Vi må imidlertid sette spørsmålstegn ved om den sterkt økte styringen på økonomiske og administrative premisser som skjer fungerer tilfredsstillende i praksis. Fagfolk må finne seg i at ressursene er begrensede, men det er noe annet enn å måtte forholde seg til et styringsregime der det blir slått ned på de som har avvikende meninger om ledelsens disposisjoner.